Aucun enjeu, à part peut-être la question nationale, n'aura soulevé les passions de façon aussi intense et constante que la place du privé dans la santé depuis quelques décennies. Pourtant, si omniprésente soit-elle dans le discours politique et les médias, la notion de privatisation des soins de santé demeure confuse. En fait, elle est enveloppée d'un tel brouillard qu'on est en droit de se demander si un véritable débat public est possible.
C'est là l'idée au cœur du mémoire de maitrise déposé cette année par Fanny Bédard, du Département de science politique de l'Université de Montréal. Mme Bédard y aborde l'émergence de l'idée de privatisation et son évolution depuis les années 80 au Québec. Elle souligne, surtout, que ses contours sont particulièrement imprécis et propose des clarifications.
«Je voulais analyser la question de la privatisation dans mon mémoire, confie Fanny Bédard qui, maitrise en poche, travaille aujourd'hui au Centre de recherche sur les politiques et le développement social (CPDS) de l'UdeM. Mais je me suis rapidement rendu compte que les termes du débat étaient très flous.» Assez pour que cela devienne l'objet du mémoire.
Ainsi, selon la jeune chercheuse, la privatisation qu'évoquent politiciens, journalistes et autres acteurs sociaux est trop souvent nébuleuse. «On simplifie beaucoup, constate-t-elle: certains groupes sont systématiquement contre toute privatisation, d'autres y voient une panacée. On prend des positions fortes, mais sans établir les nuances qui s'imposent.»
Pas toujours simple, en effet, de savoir au juste de quelle privatisation on parle. Une fois qu'on a dit qu'il s'agissait d'un transfert de responsabilités de l'État vers le privé, reste à savoir de quelles responsabilités il est question. «On peut transférer des responsabilités sur le plan de la prestation des soins, mais cela peut aussi être sur le plan de l'administration, de la propriété des installations ou encore du financement», explique Mme Bédard, suivant la catégorisation plus raffinée qu'elle a élaborée dans son mémoire.
Autant donc de privatisations distinctes, dont les effets sur la qualité, le cout et l'accessibilité des soins peuvent être très différents, précise l'auteure. «Si les termes étaient plus clairement définis, on pourrait mieux évaluer les véritables conséquences de la privatisation au lieu de se contenter de crier pour ou contre!»
Sa directrice de mémoire, Nicole F. Bernier, abonde dans le même sens. «La privatisation a nécessairement des répercussions importantes sur le système de santé, affirme la professeure et chercheuse au CPDS et à l'École de santé publique de l'UdeM. Mais on a du mal à les mesurer parce qu'on définit mal ce qu'est la privatisation!» La spécialiste est catégorique: le débat public autour de ces enjeux est malheureusement limité, voire faussé par ce flou.
«Le travail de Fanny Bédard va peut-être permettre à d'autres chercheurs de mieux observer le phénomène, espère Mme Bernier, d'approfondir l'évaluation de la place du privé en santé en distinguant privatisation du financement, de la prestation des services, de la propriété des établissements...»
Pendant ce temps...
Fanny Bédard mentionne que le flou artistique autour de l'idée de la privatisation des soins de santé n'empêche pas la question de se maintenir tout en haut de l'ordre du jour politique. «À mon avis, ce n'est pas un sujet qui semble vouloir s'épuiser, ajoute-t-elle. J'ai l'impression qu'on va de plus en plus vers le privé parce qu'on en a tellement parlé que beaucoup de monde a fini par considérer que c'est la seule solution possible aux problèmes du système de santé.»
D'après elle, les termes du débat sont si peu clairs que les Québécois «ne sont pas nécessairement conscients que le privé est déjà implanté en santé au Québec». Elle rappelle que, depuis 25 ans, la privatisation fait son chemin dans le système public: «désassurance» de certains services, virage ambulatoire sans le financement annoncé, arrêt Chaoulli et adoption du projet de loi 33, exploitation d'établissements en partenariat public-privé... Autant de bouleversements dont on mesure encore mal l'incidence.
Nicole F. Bernier va plus loin: «Ce qu'on observe, c'est qu'on se dirige vers une intervention de dernier recours de l'État, où le système public entre en jeu là où le marché échoue. Où le patient ne progresse pas dans le réseau en fonction des soins dont il a besoin, mais selon qu'il a une assurance privée ou non.» Une transformation importante qui n'est pas le fruit d'un débat rigoureux, déplore-t-elle, confusion des termes oblige.
La professeure Bernier ne s'étonne pas de l'apparent paradoxe entre l'omniprésence de l'idée et la description vague qu'on en fait. «Le travail des politiciens, c'est d'entretenir ce flou-là , avance-t-elle. C'est la rhétorique. En parlant de tout et de n'importe quoi, en mettant tout dans le même panier, on peut choisir la définition la moins dérangeante.»
Le mémoire de Fanny Bédard ne prétend pas trancher la question, à savoir si la privatisation est souhaitable ou non, ou dans quelle mesure et sous quelle forme elle le serait. «Franchement, je n'ai pas l'impression que le privé est la solution, lance toutefois la jeune femme en entrevue. Mais c'est présenté comme inéluctable, comme si l'on n'avait le choix qu'entre le statu quo ou le privé.» Or, croit-elle, des améliorations pourraient être apportées dans l'administration des soins par exemple, sans que l'État abdique sa responsabilité.
Jean François Bouthillette
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